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FRACTURAS DE LA PELVIS

FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANO POR APLASTAMIENTO
Los dos huesos ilíacos por delante y los lados, y el sacro por detrás, forman el anillo pelviano, sólido y elástico que ya consideramos.
La fractura por un traumatismo directo aplicado sobre este anillo óseo, puede provocar fracturas que por su sintomatología, compromiso óseo, pronóstico y tratamiento pueden dividirse en cuatro grupos:
• Fracturas que no comprometen la integridad del anillo pelviano. Por ejemplo, fractura aislada del ala ilíaca, de una rama pubiana o del isquión.
• Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo segmento. Por ejemplo, fractura del isquion y pubis (del agujero obturador), fractura de toda un ala ilíaca.
• Fracturas que comprometen el anillo pelviano en dos o más segmentos. Por ejemplo, fracturas de las ramas isquio-pubianas de ambos lados, fractura de la rama isquio-pubiana y del ala ilíaca del mismo lado.
• La fractura con hundimiento mayor o menor del cótilo (luxofractura central de la cadera), por sus especiales condiciones de pronóstico y tratamiento, se considera en un capítulo aparte.
Fracturas aisladas que no comprometen el anillo pelviano
Desde el momento que el anillo pelviano conserva su integridad, no puede producirse una alteración en su estructura, de modo que no hay problemas de desplazamiento de segmentos o disyunciones articulares (Figura 41).

Figura 41. Fracturas estables de la pelvis.
(a) Arrancamiento espina ilíaca antero-superior.
(b) Arrancamiento espina ilíaca antero-inferior.
(c) Fractura ala ilíaca.
(d) Fractura del isquión.
(e) Fractura del sacro distal.
Así se producen fracturas aisladas, generalmente por traumatismos poco violentos, en el ala ilíaca, rama pubiana o isquiática, etc.
Cuadro clínico
• Antecedente de un traumatismo directo, de baja energía.
• Síntomas: dolor en el foco óseo contundido, intenso y preciso; en las fracturas del ala ilíaca suele haber además crépito óseo, movilidad anormal, impotencia funcional.
No es infrecuente encontrar meteorismo por inercia intestinal, provocada por irritación peritoneal por hemorragia subyacente.
El pronóstico es bueno y el tratamiento es de reposo absoluto en cama.
La recuperación es completa dentro de 30 a 45 días.

Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo sector
Corresponden a fracturas aisladas del ala ilíaca, o de la rama horizontal del pubis y de la rama isquiática del mismo hueso (agujero obturador).
El anillo pelviano, fracturado en un solo sector, mantiene su estabilidad, y en general no se produce desplazamiento de los fragmentos.
Las fracturas de este tipo deben ser cuidadosamente examinadas, con radiografías técnicamente perfectas. No es raro que se incurra en errores de diagnóstico cuando pasa inadvertida una segunda fractura ilíaca o una disyunción sacro-ilíaca. La existencia de este segundo foco lesional cambia el pronóstico y el tratamiento, desde el momento que implica el riesgo de un desplazamiento del segmento fracturado. La tomografía axial computada helicoidal se constituye en un elemento de diagnóstico fundamental.
También puede existir como lesión única, una discreta subluxación de la articulación sacro-ilíaca, a veces muy difícil de detectar. Son necesarias radiografías muy bien centradas y los niveles óseos deben ser medidos con cuidado y exactitud.
El ignorar la existencia de esta lesión, determinará un acentuado desplazamiento futuro con dolor e incapacidad.
Debe ser sospechada cuando en el examen clínico se encuentra dolor en la articulación a la presión directa y en la compresión bicrestal; la compresión del ala ilíaca contra el plano de la cama despierta dolor en la articulación.
El tratamiento implica reposo absoluto en cama, con compresión bicrestal en hamaca durante 30 a 45 días; se mantiene el reposo simple por 30 días más.
La deambulación está permitida no antes de los 2 a 3 meses.
Fracturas con doble compromiso del anillo pelviano
En las fracturas de este grupo, el anillo pelviano se encuentra fracturado en dos partes; la doble lesión puede ser muy variada:
• Fractura de las ramas isquiopubianas de ambos lados. El macizo de los cuerpos pubianos queda desprendido del anillo pelviano.
• El doble rasgo de fractura compromete las ramas isquio-pubianas de un lado y el ala ilíaca del mismo lado. El complejo de la hemipelvis fracturada queda desprendido y bajo la acción contracturante de los músculos lumbo-ilíacos hay ascenso del segmento; la fractura es de muy difícil reducción y contensión.
• Fractura isquiopubiana de un lado, con disyunción de la articulación sacro ilíaca del mismo lado.
• Fractura isquiopubiana de un lado con fractura longitudinal del sacro.
• Disyunción del pubis con fractura del ala ilíaca o disyunción sacro-ilíaca.
• Fractura de las ramas isquio-pubianas de uno o de ambos lados, con fractura de ambas alas ilíacas o disyunción de ambas articulaciones sacro-ilíacas. Las dos hemipelvis quedan desprendidas, generalmente ascienden por la acci




On September 24 2011 1095 Views



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Emanuel_loscadiz On 24/09/2011

Si la lesión corresponde a un ruptura de víscera hueca (peritonitis) o maciza (hígado, bazo), todos los parámetros indicados se van agravando en el curso de las horas. Si el síndrome abdominal corresponde sólo a una irritación peritoneal por hematoma, los parámetros se van normalizando en el curso de los controles.
Otros exámenes posibles de realizar:
•Radiografía de abdomen simple, con el enfermo de pie: muestra aire libre entre hígado y diafragma.
•Punción en fosa ilíaca izquierda. Se puede obtener sangre libre (hemoperitoneo) o contenido intestinal (ruptura de intestino).
•Tomografía axial computada.
•Ecografía abdominal.
A pesar de todo, el diagnóstico suele ser tan difícil, que cirujanos de amplia experiencia han cometido el error de diagnóstico entre ambas lesiones.
Por último, si las circunstancias imperantes, la evolución incierta, etc., no logran dilucidar el diagnóstico, se está autorizado a realizar una laparotomía exploradora.


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Emanuel_loscadiz On 24/09/2011

La sangre allí acumulada infiltra el tejido celular sub-peritoneal, y diseca progresivamente la hoja peritoneal visceral que tapiza la vejiga, recto, sigmoides, o bien la hoja parietal que tapiza las paredes laterales de la pelvis o del abdomen, llegando en ocasiones hasta alcanzar los hilios renales y cicatriz umbilical.
El traumatismo peritoneal que significa la disección por el hematoma y la acción irritante de la hemoglobina sobre el peritoneo, genera un proceso inflamatorio que se manifiesta con una reacción peritoneal extremadamente intensa, que determina un cuadro idéntico al de una peritonitis séptica y del cual es muy difícil establecer el diagnóstico diferencial.
Diagnóstico: Observación permanente, cada 15 a 20 minutos realizada personalmente por el médico:
•Estado general.
•Pulso.
•Respiraciones.
•Temperatura.
•Presión darterial.
•Estado del abdomen.
•Evolución de los signos de irritación peritoneal.
•Existencia de vómitos.
•Ruidos hidroaéreos.
Los datos se llevan por escrito y el control debe ser realizado por el mismo médico.
Si la lesión corresponde a un ruptura de víscera hueca (peritonitis) o maciza (hígado, bazo), todos los parámetros indicados se van agravando en el curso de las horas. Si el síndrome abdominal corresponde sólo a una irritación peritoneal por hematoma, los parámetros se van normalizando en el curso de los controles.
Otros exámenes posibles de realizar:


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Emanuel_loscadiz On 24/09/2011

Exámenes complementarios: si las circunstancias lo permiten, sea porque hay un buen dominio técnico o porque la infraestructura hospitalaria es excelente, puede realizarse cistografía, tomografía axial computada.
Son exámenes de elevado rendimiento diagnóstico.
La sospecha bien fundamentada de lesión vésico-uretral obliga a tomar una actitud inmediata.
•Traslado urgente a un servicio de urología.
•Si el traslado no es posible:
a.Micro talla vesical (punción suprapúbica con aguja gruesa); aspiración continua.
Condición importante es que haya globo vesical. El que la vejiga esté vacía, implica el grave riesgo que la aguja puncione el intestino, al no encontrar la vejiga por encima del pubis.
b.Talla vesical (cistostomía suprapúbica) que permite:
1.Control visual de la lesión vesical.
2.Sutura de la perforación.
3.Intento de pasar sonda uretral de vejiga a uretra.
4.Dejar sonda de drenaje, suprapúbica.
5.El traslado es imperativo.
Síndrome de pseudo-abdomen agudo
En el enfermo con una grave fractura pelviana, se genera casi sin excepción una hemorragia que puede ser de gran magnitud, originada por la lesión ósea misma o por ruptura de vasos arteriales y venosos importantes. La hemorragia se acumula en el espacio pelvi rectal, que es capaz de aceptar un gran volumen hemático que puede alcanzar a 1, 2 ó más litros (shock hipovolémico).


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Emanuel_loscadiz On 24/09/2011

3.El enfermo no orina:
oPuede ser que no haya orina en la vejiga porque recién había orinado.
oPuede haber un espasmo esfinteriano por dolor.
oPuede haber realmente una lesión vésico-uretral.
4.Se pasa una sonda semi-rígida, con mucho cuidado y delicadeza.
oLa sonda pasa fácilmente y extrae orina normal. No hay lesión vésico-uretral.
oLa sonda no extrae orina; ello puede ser debido a dos causas:
a.No hay orina en la vejiga porque recién había orinado.
b.Ruptura vesical.
La diferenciación entre ambos casos es trascendental: se inyectan 100 a 200 cc de suero fisiológico teñido con azul de metileno; enseguida se trata de recuperar por aspiración el líquido inyectado:
•Si se recupera, no hay lesión vesical.
•Si no se recupera, debe interpretarse como que la vejiga está rota.
Puede ocurrir que la sonda pase a través de la uretra, pero no está pasando a la vejiga: se ha deslizado por una falsa vía (uretra seccionada). Es fácil palpar bajo la piel del periné, como la sonda se va enrollando a medida que se va introduciendo por la uretra; además puede escurrir por la sonda sangre roja, producida por el hematoma peri-uretral.
Si se observa la sangre extraída y depositada en un riñón, se puede identificar gotitas de grasa flotando sobre la superficie; corresponde a un signo indudable de fractura pelviana.


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Emanuel_loscadiz On 24/09/2011

Complicaciones de las fracturas graves de pelvis
El médico que enfrenta una fractura pelviana, sobre todo con desplazamiento isquiopubiano hacia el interior de la excavación pélvica (traumatismo antero-posterior), o con grave lesión ilíaca, con doble rasgo y desplazamiento de fragmentos, debe contemplar la posible existencia de tres complicaciones:
•Shock
•Lesión vésico-uretral.
•Pseudo-abdomen agudo.
Las dos últimas son muy propias de la fractura de pelvis; deben ser reconocidas y debe haber de parte del médico una actitud terapéutica inmediata.
Shock
Es producido por la magnitud del traumatismo, el dolor y la hemorragia pelviana, que puede ser apreciable. Por esta circunstancia, el fracturado pelviano debe ser considerado dentro de la categoría del politraumatizado y para con él deberá haber un diagnóstico muy rápido y un plan terapéutico propio de este tipo de enfermos.
Lesión vésico-uretral
Todo enfermo que ha sufrido una fractura pelviana con doble rasgo, con desplazamiento de fragmentos (isquiopubiano e iliopubiano), debe hacer sospechar de inmediato una lesión uretro-vesical. El médico debe desplegar todo su conocimiento y astucia clínica para establecer un diagnóstico correcto e inmediato.
Diagnóstico: debe seguir las siguientes etapas:
1.Averiguar cuánto tiempo hace que orinó por última vez.
2.Invitar al enfermo a orinar: si la orina fluye fácilmente y es límpida, es casi seguro que no hay lesión uretro-vesical.


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Emanuel_loscadiz On 24/09/2011

La reducción quirúrgica de los fragmentos y su estabilización persiguen el objetivo de restaurar en la mejor forma posible la anatomía cotiloídea, y esperar así que el deterioro articular sea aminorado; que la artrosis degenerativa se desarrolle lo más tardíamente posible e idealmente sea bien tolerada en el curso de los años. A pesar de todo, el pronóstico es grave en cuanto a que la función articular futura quedará comprometida y generalmente todo habrá de terminar con una artrodesis de la cadera o una prótesis articular.
Debe considerarse que hay dos premisas esenciales para autorizar la operación:
•Debe ser realizada en forma precoz. Generalmente la fractura no reducida después de la primera semana es irreductible por cualquier intervención y no procede realizar el intento.
•La intervención es de una técnica difícil, de formidable magnitud, alto riesgo quirúrgico, de modo que debe quedar reservada a cirujanos de alta experiencia en este tipo de cirugía.


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Emanuel_loscadiz On 24/09/2011

Reducción del ascenso de la hemipelvis fracturada: sea que el enfermo permanezca en hamaca o sobre el plano de la cama, se instala tracción continua transesquelética, supra-condílea con 5, 6, 8 ó más kilos de peso; se establece control radiográfico periódico. Conseguida la reducción, se mantiene la tracción por 45 a 60 días. Posteriormente se retira y se permite la levantada y luego la deambulación, no antes de 90 días, según la evolución clínica y radiográfica.
Actualmente se preconiza el uso de fijadores externos para la inmovilización de fracturas inestables de pelvis, lo que permite una mejor rehabilitación del enfermo, manejo adecuado de enfermería, movilización en cama, y se ha visto claramente que disminuye la cuantía del sangramiento pelviano.
Tratamiento quirúrgico de la fractura pelviana: es absolutamente excepcional y reservado para situaciones extremas.
Extenso rasgo de fractura que comprometa el pilón isquiático o pubiano o ambos a la vez, con gran separación de los fragmentos y extenso compromiso de la cavidad cotiloídea, de modo que, por este hecho, la articulación de la cadera queda despedazada.


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Emanuel_loscadiz On 24/09/2011

•Conocer el tema sobre este tipo de fracturas.
•Hacer de inmediato el diagnóstico correcto de la fractura y de las posibles complicaciones creadas por el traumatismo:
a. Shock.
b. Anemia aguda.
c. Lesión vesico-uretral.
d. Síndrome de abdomen agudo.
•Diagnosticada la fractura y corregidas las complicaciones, se debe proceder a la evacuación del enfermo a un servicio de la especialidad.
Tratamiento de las fracturas dobles de la pelvis: principios generales.
Objetivo: conseguir la reducción de los desplazamientos lateral y axial del segmento ilíaco fracturado. Puede lograrse con métodos ortopédicos, fijadores externos, o cirugía abierta.
Reducción del desplazamiento lateral: sea por fracturas isquiopubianas y del ala ilíaca o disyunción sacro-ilíaca, se consigue la reducción con suspensión en hamaca que genera una compresión bicrestal; menos usado entre nosotros es la compresión por posición lateral, según el método de Watson Jones, que va seguida de yeso pelvipédico.
La suspensión en hamaca va centrando hacia el eje axial el o los huesos ilíacos desplazados; se controla periódicamente con radiografías tomadas con el enfermo en su hamaca. Conseguida la reducción, se mantiene por lapso de 1 a 2 meses. Se va retirando en forma paulatina, siempre bajo control radiográfico. Se permite levantar al enfermo y caminar no antes de los 90 días. Mientras ello ocurre, el enfermo debe ser mantenido en un activo plan de rehabilitación muscular y articular.


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Emanuel_loscadiz On 24/09/2011

Pronóstico
Es extremadamente grave desde el primer momento:
•La lesión fue provocada por un traumatismo de alta energía.
•El dolor, la magnitud de la contusión, la extensión de los fragmentos y la hemorragia hacen de este enfermo un politraumatizado grave.
•El tratamiento de las lesiones óseas es muy complejo, de larga duración, dejando con frecuencia secuelas limitantes.
Tratamiento
El tratamiento definitivo de este tipo de fractura de la pelvis es propio de un especialista, en un servicio dotado de una muy buena infraestructura asistencial.
El médico general debe saber resolver los siguientes puntos:


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Emanuel_loscadiz On 24/09/2011

Síntomas
El diagnóstico en general es fácil:
•Antecedentes de un traumatismo violento con las características descritas.
•Con frecuencia el enfermo presenta signos claros de un estado de shock.
•Dolor pelviano intenso, que se intensifica con la presión bicrestal o pubiana.
•Es frecuente detectar movilidad anormal del hueso ilíaco o crépito óseo.
•Equímosis inguinal, perineal y escrotal o labios mayores en la mujer.
•Impotencia funcional.
•Desnivel entre ambos huesos ilíacos, rotación externa de uno o los dos miembros inferiores.
•Ascenso de uno o los dos miembros inferiores.
•En el caso de disyunción pubiana, es posible detectar la separación de ambos huesos con depresión del espacio que los separa.


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Emanuel_loscadiz On 24/09/2011

Mecanismos de acción
En este tipo de fracturas de doble rasgo, la fuerza traumatizante puede actuar en dos sentidos diferentes.
•Acción lateral: es el caso en que la pelvis es sorprendida por una violenta compresión, ejercida lateralmente desde la región ilíaca o trocantereana de un lado contra el otro. La víctima puede estar apoyada de lado contra una muralla, por ejemplo, y es atropellada por un automóvil que la aplasta y golpea en el lado opuesto de la pelvis.
El anillo pelviano cede en la zona más débil: las ramas isquiopubianas. Si la violencia del traumatismo es grande, se produce la fractura posterior del hueso ilíaco o la disyunción sacro ilíaca, con desplazamiento del ilíaco hacia el interior de la pelvis y ascenso por acción muscular.
•Acción antero-posterior: aquí la pelvis es aplastada de adelante atrás; es el caso en que el enfermo es sorprendido apoyado de frente contra una pared y es aplastado por un vehículo en movimiento; o está tendido en el suelo y así es aplastado por un auto, escombros de un derrumbe o el desplome de una muralla.
La acción antero-posterior fractura uno o ambos anillos obturadores en sus ramas isquiopubianas, el hueso ilíaco de uno o ambos lados se desplaza hacia afuera; así es posible la fractura del ala ilíaca o la disyunción sacro ilíaca de uno de los dos lados.




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unknown - 25/03/1986 (28 years old)
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Quilmes, Buenos Aires, Argentina




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